Komerční prezentace
Registrace uživatele

Přihlašte se k odběru informací, novinek, získejte přístup do diskuzního fóra.

Vesmír č. 10
Vesmír č. 10
Toto číslo vychází
2. 10. 2017
Novinky
Zdarma jedno celé číslo Vesmíru v pdf.
• Říjnové číslo Vesmíru
reklama

Rozmach lékařských udělátek

Vyšetření u pacienta a point of care testing

Publikováno: Vesmír 93, 220, 2014/4
Obor: Medicína

Žádný z lékařů a pracovníků zainteresovaných ve zdravotní péči dnes jistě nepochybuje o stále se zvyšující industrializaci medicíny a její závislosti na technickém vybavení. S tím částečně souvisí i růst nákladů. Věnujme se nyní (obr. 1) pouze diagnostickým strojům, či spíše hračičkám (udělátkům) určeným k použití „u lůžka nemocného“, tzv. VUP (vyšetření u pacienta) – POCT (point of care testing). Někdy používaný výraz „u lůžka“ není zdaleka výstižný, i když má svůj historický původ. Dnes přístroje tohoto typu, v anglické literatuře obvykle označované jako „gadget“, najdeme nejčastěji na pacientově těle, nebo dokonce v něm.

Vyznávám, že jsem byl inspirován knihou Erika Topola The Creative Destruction of Medicine s podtitulem Jak digitální revoluce vytvoří lepší zdravotní péči. Možná že na první pohled nejsou oba tituly samy o sobě dostatečně vypovídající o obsahu knížky, snad spíše připomínají politické deklarace nebo reklamní nápisy. Jak Erik Topol přiznává, hlavní titul převzal od Wernera Sombarta a Josefa Schumpetera a znamená vlastně radikální proměnu, která se zřejmě nevyhne ani lékařské péči a vlastně již započala. Možná že ještě mnozí z nás mají doma psací náčiní po dědečkovi – kalamář se zaschlým inkoustem, násadky a pera či alespoň rozskřípané plnicí pero. Tyto nástroje původně používané ke komunikaci v podobě dopisování nahradily počítače se svými e-maily. Tam, kde kdysi jednal člověk s člověkem, jsou dnes počítačové programy s připravenými instrukcemi, jak splnit účel, pro který jsme přišli – dnes s námi komunikuje stroj. Zárodky změn v mezilidských vztazích – v našem případě mezi lékařem a pacientem –, které Erik Topol předpovídá, pozorujeme již dnes, možná v menší míře než např. v USA, kde žije, ale o to drsněji. Mění se totiž nejen vykonavatelé zdravotní péče, ale i způsoby, jakými s námi zacházejí, a postupně i náš vztah k nim. Zatímco dříve bylo zažitým zvykem, že se na lékaře obracíme se „slepou“ důvěrou, dnes se vyžaduje být mu „rovnocenným“ partnerem.

Ve střední Evropě býval lékař vždy autoritou. Pravda je, že se nám mohl věnovat mnohem více než dnes a lékařské vyšetření bylo plné osobního a v jistém smyslu i intimního kontaktu. U nás nejsme ještě dost připraveni na něco, na co jsou např. lidé žijící v USA již zvyklí. Jestliže kdysi lékař vycházel ze svých vlastních pozorování, býval jakýmsi všeumělem a musel si vystačit s vlastními čidly, s poklepem, pohmatem a poslechem, stává se dnes postupně závislým na informacích, které mu dodávají nejrůznější přístroje, často ovládané a interpretované jinými odborníky. Ve svých soudech vychází stále více z mínění jiných. Kromě toho přinesla současná doba i možnost vynechat lékaře jako prostředníka a rádce a získávat informace o svém zdravotním stavu přímo v podobě systému služeb „direct to consumer (DTC)“.

Při použití systému DTC komunikuje pacient přímo s institucí provádějící vyšetření, kterou může představovat např. analytická laboratoř, dnes ještě do značné míry obsazená lidmi (v budoucnu jen strojem?). Interpretace výsledků nemusí být při DTC poskytována vůbec nebo jen na úrovni kvality provedeného vyšetření, maximálně s použitím údajů čerpaných z různých databází, které uvádějí např. závažnost nálezu z hlediska obecného zdravotního rizika. V optimálním případě může být výsledek interpretován odborníkem na danou lékařskou problematiku. Někdy jsou některá vyšetření dokonce prováděna anonymně – původ vzorků není vyšetřující instituci či osobě znám. V takovém případě je riziko špatné interpretace značné. Asi by nebylo dobře zpochybňovat heslo „sám sobě lékařem“, neboť jeho smysl a význam spočívá v tom, že bychom o své zdraví měli pečovat především každý sám, alespoň tam, kde na to „stačíme“. Možná nás to nenapadlo, ale obvykle to do jisté míry děláme – užíváme léky proti horečce, pijeme různé čaje, ošetřujeme si drobná zranění, někdo dokonce cvičí, aby si uchoval nebo obnovil pohyblivost či odstranil nadbytečný tuk. A používáme k tomu čím dál více nejrůznější přístroje. Některé nám pomáhají zjistit, co nám chybí, jiné nás udržují zdravé nebo dokonce léčí. (Někteří z nás však postupují i obráceným směrem a své zdraví si cíleně ničí.) Současná medicína se stává medicínou přístrojů, jejichž množství a schopnosti dosáhly nebývalých rozměrů ve většině lékařských oborů, a to jak z hlediska diagnostiky, tak i léčby.

Dělo a děje se to nejen na úrovni přístrojů primárně vyvíjených k lékařskému použití, ale i takových, jejichž původní účel byl mnohem obecnější – především v technických oborech – ve výpočetních a komunikačních technikách. Vývoj v těchto oblastech byl tak prudký, že začíná diskriminovat pracovníky podle věku, starší generace je často odmítají buď proto, že jim nedůvěřují, vadí jim „odlidštění“ jejich profese, nebo je nezvládají.

Laboratorní technologie

Potřeba přístrojů určených k diagnostice v osobním užívání je velká. Mezi nejstarší „osobní“ diagnostické přístroje patří bezesporu teploměr, ke kterému v posledním desetiletí přibyl přístroj na měření krevního tlaku. Snad největší potřebu velkého množství laboratorních vyšetření mají interní kliniky. Vyžadují převážně fyzikální hodnoty a biochemické parametry, k nimž dnes můžeme přiřadit i vyšetření molekulární, jež souvisejí s rozvojem genomiky. Nesmíme zapomínat ani na obrazová vyšetření, i když bychom je měli zařadit spíš do skupiny „velkých“ přístrojů používaných ve speciálních vyšetřovnách, ať už jde o pracoviště rentgenologická, ultrazvuková nebo používající magnetickou rezonanci či jiné zobrazovací metody, například mikroskopické. Přesto i mezi udělátky takové přístroje najdeme.

Lékařské přístroje k osobnímu použití mohou sloužit k účelům diagnostickým, léčebným a v některých případech k oběma. Mají poměrně dlouhou historii. Připomeneme si tzv. pacemakery, jejichž název pochází od Američana Alberta Hymana, který tak označil přístroj, jejž vyvinul již r. 1932.1) Původně byly pacemakery objemné a těžké a byly umístěny vně pacientova těla. Implantované se začaly užívat teprve od r. 1960. Až do současného desetiletí byly tyto přístroje prakticky jediným zástupcem lékařských udělátek. K jejich rozvoji a širokému uplatnění přispěla zásadní měrou výpočetní technika a technologie digitálního (bezdrátového) přenosu dat. Proto se o pokrok v této oblasti zajímají nejen výrobci lékařských přístrojů, ale také – a možná především – některé firmy se svými chytrými telefony a tablety. Napojují se na společnosti zabývající se přenosem dat a ve spolupráci s Národním telemedicínským centrem v Olomouci2) se podílejí na pilotním projektu monitoringu zdravotního stavu kardiaků přes tablety.

Nejužitečnějšího uplatnění dosáhla tato zařízení schopná dálkové komunikace v diagnostice, neboť bylo možné oddělit místo snímání signálů od místa analýzy, interpretace a ukládání dat. Tak vznikly přístroje, jejichž snímače mohly být umístěny na těle nebo v těle pacienta a z nich přenášená data analyzována a interpretována ve zdravotnickém zařízení. Mimo jiné umožňují nepřetržité sledování pacientova stavu, o němž některé z nich podávají informace přímo pacientovi. Přístroje jsou schopny současně kontrolovat nejrůznější funkce: již zmíněnou srdeční činnost včetně krevního tlaku, dechové frekvence, ale i projevy metabolismu např. ve vydechovaném vzduchu, ve slinách, v potu nebo v moči. Mohou analyzovat i kapilární krev a její složení a nebudeme příliš bombastičtí, připustíme-li, že jejich užití je téměř neomezené a bude se nadále rozšiřovat, a to nejen v rámci zdravotní péče jako takové, ale i ve výzkumu, kde nám možnost nepřetržitého sledování může přinést překvapující výsledky. Vzhledem k postupující miniaturizaci, využívající moderní technologie, nebude problém umísťovat tato zařízení do nitra lidského těla a udržovat je funkční po dlouhou dobu – snad desetiletí (otázkou ovšem bude jejich ideové stárnutí).

Současné udělátkové vybavení

Snad nejběžnější jsou dnes přístroje určené k sledování činnosti srdce a cévního systému. Mezi nejdůmyslněji zamaskované patří jistě „signální tričko“ nebo snímač v podobě náramkových hodinek, určený původně k sledování kardiovaskulárního aparátu během sportovních výkonů. Podobnému účelu slouží měřiče okysličení krve, které se používají i ve zdravotnických zařízeních.

Poměrně hodně přístrojů, nejspíš ve spojitosti s nárůstem počtu nemocných diabetem, bylo vyvinuto k sledování krevní glukózy. Některé z nich zůstávají klasicky „invazivními“ a analyzují odebranou krev, jiné mohou být implantované. Některé analyzují vzorky krve o minimálních objemech (cca 10 μl) a mohou sloužit i k sledování účinku antikoagulačních léků (heparin, warfarin).

Jiná udělátka stanovují vylučované látky – např. složení vydechovaného vzduchu nebo moči. California NanoSystems Institute vyvinul systém detekující v moči albumin.

Dětem, které trpí astmatem, či spíše jejich rodičům je určen přístroj hodnotící „sípání“ vznikající při rozvíjejícím se záchvatu. Umožní včasné podání léků.

Mobilní telefony lze použít i k přenosu obrazu, což dovoluje provést na dálku orientační vyšetření oka (obr. 4).

Z bezpočtu těchto udělátek, která se v posledních letech dostávají na trh, stojí za povšimnutí „tobolka“ určená k pozorování vnitřních stěn během průchodu trávicím traktem.

I když metody molekulární genetiky jsou orientovány převážně na analýzy genomu, tedy málo proměnlivé stavy, v oblasti detekce a identifikace malých genomů (infekce) to neplatí. Patří sem např. přístroj využívající metodu polymerázové řetězové reakce (PCR) nebo jiný, založený na imunologickém principu detekce. Ve vývoji je přístroj analyzující DNA zřejmě pomocí cílené hybridizace. Protože se již daří malé genomy zvládnout v rozumném čase, je možné použít genetickou analýzu k určení bakteriálního či virového (HIV) původce nákazy. Další vývoj směřuje k sledování citlivosti na antibiotika.

Je pochopitelné, že prostorem, v němž tyto přístroje nalézají největší uplatnění, je sledování dynamických procesů, kde charakter změn je medicínsky významný. Zvlášť přínosné jsou a budou tam, kde pomohou předcházet náhlým stavům, někdy se smrtícím dopadem. Příkladem může být spánková apnea – bezdeší.3)

Problematikou lékařských udělátek určených k POCT se zabývá telemedicína, nový obor medicíny, který dnes najdeme jako součást většiny lékařských fakult – u nás má dokonce ústředí v podobě Národního telemedicínského centra v Olomouci. Obor postupně vznikal léta a zasahuje do mnoha disciplin, jejichž prudký vývoj probíhá v souvislosti s řadou technických, zcela nemedicínských oborů. Pokouší se najít jasná a jednoznačná pravidla pro svou existenci – nejen způsoby úhrady ap., ale i regulaci telemedicíny ve smyslu vyšetření u pacienta, kterou se zabývá mezinárodně platná norma: u nás ČSN ISO 22870:2006, úzce navázaná na ČSN 15189 (akreditace). Zatím se zdá, že norma nebyla dosud v našem systému zdravotní péče žádnou institucí aplikována. To však neznamená, že použití POCT by nemělo spadat pod kompetenci akreditovaných laboratorních úseků, které by za aplikaci a správnou funkci těchto lékařských udělátek (medgadgets) odpovídaly.

Není pochyb o tom, že organizace zdravotní péče se bude výrazně měnit. V reakci na vývoj používají základní a zvláště aplikované vědy nejnovější diagnostické i léčebné přístroje. Z tohoto důvodu (ale nejen proto) náklady na zdravotní péči neustále porostou.

Literatura

Národní telemedicínské centrum http://www.ntmc.cz

MDT, s. r. o., (Medical Data Transfer): http://www.mdt.cz/pro-lekare/publikace/

www.smartphonephysical.org/qpcr-molecular-diagnostic.html

www.ivdtechnology.com/article/four-ivd-devices-influenced-consumerization

techcrunch.com/2013/08/07/biomeme-wants-to-turn-your-ios-device-into-a-disease-detecting-mobile-dna-lab/

www.medgadget.com/2013/07/mobile-real-time-dna-analysis-on-your-smartphone.html

www.samsung.com/ae/business/solutions-services/mobile-solutions/healthcare/samsung-m-emr

Jiménez-González A., Martínez-De Dios J. R., Ollero A.: An integrated testbed for cooperative perception with heterogeneous mobile and static sensors. Sensors (Basel) 11(12), 11516–11543, 2011. PMID: 22247679.

Goh K. W., Kim E., Lavanya J., Kim Y., Soh C. B.: Issues in implementing a knowledge-based ECG analyzer for personal mobile health monitoring. Conf. Proc. IEEE Eng. Med. Biol. Soc. 1, 6265–6268, 2006. PMID: 17947185.

Giordano V., Ballal P., Lewis F., Turchiano B., Zhang J. B.: Supervisory control of mobile sensor networks: math formulation, simulation, and implementation. IEEE Trans. Syst. Man. Cybern. B Cybern. Aug 36(4), 806–819, 2006. PMID: 16903366.

Mahfouz M. R., To G., Kuhn M. J.: Smart instruments: Wireless technology invades the operating room (Conference Paper) RWW 2012 – Proceedings: 2012 IEEE Topical Conference on Biomedical Wireless Technologies, Networks, and Sensing Systems, BioWireleSS 2012, Article number 6172743, Pages 33–36.

Soubory

článek ve formátu pdf: V201404_220-223.pdf (672 kB)

Diskuse

Žádné příspěvky