Komerční prezentace
Registrace uživatele

Přihlašte se k odběru informací, novinek, získejte přístup do diskuzního fóra.

Vesmír č. 10
Vesmír č. 10
Toto číslo vychází
2. 10. 2017
Novinky
Zdarma jedno celé číslo Vesmíru v pdf.
• Říjnové číslo Vesmíru
reklama

Rok s ebolou

Poznámky ze čtenářského deníku

Publikováno: Vesmír 94, 282, 2015/5
Obor: Medicína

V prosinci loňského roku uplynul rok od chvíle, kdy v guinejské vesnici Meliandou v pralesích blízko hranic se Sierrou Leone a Libérií onemocněl dvouletý chlapec jménem Emile Ouamouno horečkou, průjmy s černou stolicí a zvracením. Po několika dnech zemřel, ale v mezidobí stačil záhadnou smrtelnou chorobou infikovat sestru, matku a babičku…

Kromě dalších deseti obyvatel vesnice se nakazilo i několik návštěvníků pohřbu prvních zemřelých. Ti nemoc roznesli do sousedních vesnic. Jeden z pacientů zavlekl nákazu do nemocnice v nedalekém městě a epidemie se začala šířit ještě dřív, než byla choroba rozpoznána jako krvácivá virová horečka ebola.1) Po zhruba třech měsících, v době, kdy už nemoc měla na svědomí desítky obětí, oznámila Světová zdravotnická organizace (WHO) vypuknutí epidemie.2)

O epidemii eboly bylo už napsáno mnoho. Zde se omezuji jen na biologické souvislosti této infekční nemoci včetně biomedicínských prostředků, které mohou pomoci šíření epidemie zastavit. Příběh eboly je samozřejmě mnohem širší, má také rozměry epidemiologické, kulturní, politické, etnografické i ekonomické; ty však ponechávám povolanějším.

Mýtus rychlého vykrvácení

Navzdory zakořeněným představám ebola své oběti obvykle nezabíjí tím, že by způsobovala rychlé vykrvácení ze všech tělních otvorů. Počáteční příznaky se podobají běžné viróze či chřipce s únavou, horečkou a bolestmi hlavy. Inkubační doba nepřesahuje tři týdny, obvykle je pouhých několik dnů po kontaktu s nemocným nebo jeho tělními tekutinami. Po přibližně pěti dnech „chřipkovitých“ příznaků se stav pacienta obvykle zhoršuje, dostavují se vyčerpávající průjmy a zvracení, zarudlé oči, popřípadě nervové příznaky. Nastane-li smrt, je to obvykle mezi 6. a 16. dnem v důsledku celkového vyčerpání především ze ztráty tekutin a iontů.

Snížená srážlivost krve a pověstné krvácení z narušených vlásečnic se objevuje jen asi u 18 % pacientů, často se projevuje krvácením do střev (černá stolice) či vyrážkou nebo spontánními modřinami.

V podmínkách slušně vybavené evropské nemocnice, kde je možné průběžně monitorovat a uměle udržovat stav vnitřního prostředí, je pacienta většinou možné zachránit. Významný vliv má i kvalitní ošetřovatelská péče. V Libérii se národní hrdinkou stala dvaadvacetiletá studentka střední zdravotnické školy Fatu Kekula, která doma s využitím velmi skromných prostředků (gumové rukavice, roušky, pláštěnka, igelitové pytle) vlastnoručně vybudovala izolační jednotku pro nemocné členy rodiny a pečlivým ošetřováním se jí podařilo zachránit tři ze čtyř pacientů, aniž by se sama nakazila.

I když současná epidemie eboly je největší za poslední půlstoletí, tedy za dobu, kam sahají záznamy, není ani zdaleka prvním setkáním naší civilizace s krvácivými horečkami způsobenými viry z „rodiny“ filovirů. Tam kromě viru ebola (nazvaného podle přítoku Konga jménem Legbala, jehož jméno bylo při přepisu do francouzštiny zkomoleno na Ebola) patří též viry Marburg a Reston. Jejich genomem je jediná molekula RNA, jejíž komplementární řetězec kóduje virové bílkoviny – tedy tzv. RNA viry. Do této skupiny patří kromě filovirů celá řada dalších virů, od poměrně nevinných původců spalniček až po virus vztekliny.

Právě v povodí Legbaly (Eboly) byla v roce 1976 zaznamenána epidemie krvácivé horečky, na kterou umíralo až 90 % nakažených. Číslo je to děsivé, v tisku je občas zmiňováno i v souvislosti se současnou epidemií, ale naštěstí se vztahuje pouze ke kmenu z epidemie z roku 1976, nyní známému jako Ebola Zaire. Smrtnost při současné epidemii je v průměru „pouhých“ 40 %, přičemž extrémy se ve významněji zasažených afrických zemích pohybují mezi 30 % v Sierra Leone a 65 % v Guinei. Kromě možných rozdílů v kvalitě evidence (především uzdravených pacientů) je asi příčinou velkých rozdílů v přežívání celkový zdravotní stav populace a kvalita lékařské péče – Evropané a Američané nakažení ebolou, kteří se dočkali špičkové péče v domácích nemocnicích, se až na několik málo výjimek uzdravili.

Odkud se vzala

Kde malý Emile k ebole přišel, není jasné; ale nejspíš virus náhodně získal z nějakého přirozeného zvířecího rezervoáru, možná od netopýrů. Děti z Meliandou si prý často hrály v dutině stromu, který obývala netopýří kolonie, ale dutina i s kolonií za nejasných okolností vyhořela dřív, než bylo možné netopýry vyšetřit na přítomnost viru.3) „Netopýří“ hypotéza sice není jediná (zdrojem mohlo být i jiné zvíře), ale dostalo se jí značné mezinárodní mediální popularity, a dokonce i politické reakce v podobě zákazu prodeje netopýří polévky v Guineji. Můžeme jen spekulovat, nakolik se na této odezvě podepsala skutečnost, že souvislost mezi ebolou a netopýry už dlouho přebývá v obecném povědomí, což způsobila kniha Richarda Prestona The Hot Zone. Ta se stala mezinárodním bestsellerem roku 1994 a zřejmě i povinnou četbou řady středních škol v anglicky mluvících zemích (aspoň tomu nasvědčuje množství „taháků“ k této knize dostupných na internetu) a barvitě líčí dějiny prvních epidemií eboly mimo africký kontinent; viz rámeček (Ne)doporučená literatura.

Přes všechnu snahu se nepodařilo s určitostí zjistit, odkud se virus eboly opakovaně přenáší do lidské populace. Je však zřejmé, že podobně jako u řady jiných virů jsou přirozeným rezervoárem nějaká místní zvířata, která mohou virus hostit, někdy aniž by trpěla příznaky choroby. Kromě netopýrů jsou v podezření opice. Protilátky proti viru eboly, které jsou důkazem jeho úspěšného pomnožení, byly ale v době epidemie v Gabunu v letech 2001–2002 nalezeny i u zdravých toulavých městských psů, kteří možná požírali infikovaná zvířata nebo přišli do styku např. se stolicí nemocných lidí, což vyvolává otázku, zda by zdrojem infekce nemohli být i psi. Přenos choroby ze psa na člověka se ale nepodařilo zatím ani prokázat, ani vyvrátit.4)

Absence jasných dokladů pro přenos z konkrétního zvířete ovšem spoluvytváří prostor pro nejrůznější spiklenecké teorie, které přisuzují ebole původ v laboratořích amerického, sovětského či izraelského vojenskoprůmyslového komplexu nebo ji dokonce považují za dílo nějaké tajné společnosti, která jako by vystoupila z Flemingových klasických románů o Jamesovi Bondovi. Islamisté zatím v podezření nejsou – snad proto, že epidemie řádí v oblasti, která s nimi má praktickou zkušenost a jejíž obyvatelé velmi dobře vědí, že mačeta a kalašnikov jsou pro povstalecké skupiny v málo industrializované zemi mnohem praktičtější zbraně než ty bakteriologické.

Marburg a Reston – „sourozenci“ eboly

U dvou virů blízce příbuzných ebole však dráha přenosu mezi zvířetem a člověkem zmapována byla. Opice odchycené ve volné přírodě byly od padesátých let běžně používány jako nedobrovolní dárci buněčných kultur pro pěstování virových očkovacích preparátů (např. proti dětské obrně). V roce 1967 vypukla v komerční laboratoři v německém Marburgu epidemie neznámé choroby ve skupině kočkodanů dovezených z Ugandy. Téměř současně onemocněly i opice stejného původu (a možná i ze stejné zásilky) ve Frankfurtu a Bělehradě. Od zvířat se chorobou s příznaky, které budou posléze rozpoznány jako krvácivá horečka, postupně nakazilo více než dvacet zaměstnanců laboratoří, kteří chorobu dále přenesli na ošetřující zdravotníky a několik rodinných příslušníků. Celkem nakonec onemocnělo 31 lidí, z nichž sedm zemřelo.5)

Marburská epidemie přinesla první setkání Evropanů s filovirovými horečkami, dala virologům příležitost k popisu této rodiny virů a také velmi jasně ukázala na cestu, kterou se mohou tyto viry dostávat do lidské populace. V centrální Africe jsou dodnes menší lokální epidemie či sporadický výskyt horeček způsobených virem Marburg záležitostí ne zcela vzácnou – poslední větší epidemie s několika stovkami obětí proběhla v Angole v roce 2005. I když první zaznamenaný přenos viru na člověka souvisel s epidemií v chovech opic, hlavním přirozeným rezervoárem viru jsou zřejmě kaloni rodu Rousettus, kteří virus přenášejí, aniž by trpěli jakýmikoli příznaky choroby. Ale v podezření jsou také prasata.6)

Po zkušenosti s virem Marburg není divu, že výzkumníky v americkém Restonu v roce 1989 dost vyplašilo, když jejich laboratorní opice (tentokrát makakové dovezení z Filipín, tedy z oblasti, kde rovněž žijí kaloni) hromadně onemocněly s příznaky velmi podobnými horečce Marburg či tehdy již dobře známé ebole. Zodpovědný virus byl rychle určen jako kmen eboly, velmi blízce příbuzný virům známým z epidemií u lidí. Dnes bývá označován jako Reston virus nebo dokonce jako Ebola Reston. Epidemii se podařilo rychle zvládnout (takové tvrzení je obvykle eufemismem pro kompletní vyhubení opičího chovu a důkladnou dezinfekci budovy), aniž by onemocněl jediný člověk. Podobné epidemie v opičích chovech se opakovaly ještě několikrát, vždy se zdrojem na Filipínách a vždy bez lidských případů.

Pozoruhodné však je, že u několika pracovníků zasažených laboratoří, kteří s nemocnými opicemi přišli do styku, aniž by byli onemocněli, se našly protilátky proti viru Reston. Tento virus byl posléze odhalen i jako příčina respiračních onemocnění v chovech prasat na Filipínách – a ukázalo se, že tam je výskyt protilátek u zdravých lidí celkem běžnou záležitostí.7) Příznaky pomnožení téhož filoviru se tedy mohou u různých druhů hostitelů dramaticky lišit. „Hodná“ varianta eboly z Filipín – virus Reston – sice hubí makaky a prasata, ale neublíží člověku či kaloňovi. I když lidských případů není prozkoumáno dost na to, aby bylo možné odhalit zdravotní komplikace, které by se týkaly jen malé části nakažených.

Máme už lék?

Žijeme – alespoň my Evropané a Američané – v době, která obecně klade značný, a někdy až přílišný důraz na eliminaci rizika. Jedním z nezanedbatelných rizik je také to, že by nás někdo mohl žalovat. Tato atmosféra poněkud komplikuje vývoj a testování nových léků.

Každá země už dnes má více či méně přísná pravidla určující, co, jak, za jakých okolností a s jakou dokumentací smí být podáváno pokusným osobám a co se pak komu a jak musí hlásit, jakož i předpisy určující, co musí lék splnit, než může být zaveden do běžného používání. Taková pravidla ale obyčejně nejsou stavěna na situace typu epidemie eboly, kde může jít doslova o každý den. Přesto se do stadia pokročilých klinických zkoušek již dostaly minimálně dva specifické preparáty založené na velmi zajímavých teoretických principech (viz rámeček Léky založené na moderních biotechnologiích).

Jednomu z nich, směsi laboratorně připravených protilátek, kterou její autoři nazvali ZmApp, se dostalo v létě 2014 značné mediální popularity, protože vedla k mimořádně slibným výsledkům v laboratorních pokusech na opicích a s výjimečným souhlasem amerických úřadů byla podána dvěma téměř beznadějně nemocným americkým zdravotníkům, kteří se v misijní nemocnici v Libérii nakazili od pacientů ebolou; šlo současně o první Američany infikované během současné epidemie. Až později však vyšlo najevo, že ještě před nimi byl kandidátem na testování tohoto léku Sheikh Umar Khan, přední virolog ze Sierry Leone, který se rovněž nakazil od pacientů a posléze na ebolu zemřel. Jeho kolegové se ale neodvážili podat mu nevyzkoušený lék, u něhož nebylo jasné, zda není pro člověka toxický.

Oba pacienti, kteří dostali zkušební dávku ZmApp, lékař Kent Brantly a ošetřovatelka Nancy Writebolová, se uzdravili, a po nich ještě tři další evropští a liberijští zdravotníci. Naopak dva pacienti i přes podání ZmApp zemřeli; vzhledem k malému počtu léčených případů tedy není jasné, zda byl vliv léčby statisticky významný. Navíc se mohl o uzdravení přičinit i dobrý výchozí zdravotní stav a mimořádně kvalitní péče, nejspíš přesahující běžné africké zvyklosti.8) Tomu nasvědčuje i obecně nízká smrtnost u evropských a amerických pacientů s ebolou, zejména u těch, kteří onemocněli až doma. Podle dat Světové zdravotnické organizace ze šesti takových pacientů zemřel pouze jeden.9) V každém případě je tedy nezbytné, aby ZmApp prošel standardními klinickými testy na větším počtu pacientů. Ty měly být zahájeny již na podzim 2014, ale začaly nakonec až v únoru 2015 – kvůli administrativním průtahům spojeným jednak se samotným procesem schvalování, jednak se zajištěním dostatečně výkonné produkce látky, která byla dosud vyráběna jen ve zkumavkovém množství.

Dalším faktorem, který mohl přispět k záchraně doktora Brantlyho, byla skutečnost, že ještě před ZmApp dostal infuzi séra od svého bývalého pacienta, který se uzdravil. Pasivní imunizace krví, sérem či plazmou rekonvalescentů s obsahem protilátky po prodělané infekci byla tradičně používána se střídavým úspěchem u různých infekčních chorob již na počátku 20. století. V případě eboly tento postup možná přispěl k záchraně nejmenovaného badatele, který se nakazil v laboratoři, v níž byl r. 1976 tento virus popsán.10) Slibně vypadaly i publikované výsledky sérové terapie u osmi žen nakažených vysoce virulentním kmenem eboly v epidemii v Kikwitu v Zairu, z nichž sedm se uzdravilo, ačkoli jinak v této epidemii umíralo 80 % pacientů. Ale byly ve fázi choroby, kdy už tak jako tak měly víc než 40% pravděpodobnost uzdravení, a vzhledem k jejich malému počtu tedy výsledek opět nebyl statisticky průkazný.11)12)

WHO však zřejmě s ohledem na tyto výsledky a také na to, že v afrických poměrech je možná krev a sérum rekonvalescentů nejsnáze dostupným lékem (pokud ovšem funguje), během současné epidemie vydala doporučení a návody, jak pasivní imunizaci provádět, a sbírá data o jejích výsledcích. Výhodou je, že se jedná o využití obecně používaného léčebného postupu (transfuze krve či jejích složek), a proto není třeba procházet celou posloupností počátečních fází klinických testů. Je tedy jistá šance, že se po vyhodnocení dat nakonec dozvíme, zda séra rekonvalescentů proti ebole přece jen nepomáhají.

Jinou poměrně zajímavou možností, jak obejít nutnost zdlouhavého testování bezpečnosti a farmakokinetiky, je využití preparátů standardně zavedených pro léčbu jiných chorob (tzv. „off label“ použití). V této souvislosti byly zahájeny testy účinnosti několika antivirových preparátů, původně vyvíjených pro jiné virové choroby. Přinejmenším v jednom případě však tyto testy předčasně skončily pro nedostatek pacientů, protože epidemie se zřejmě přirozenou cestou chýlí ke konci.

Naděje, hlavně v samotné rovníkové Africe, vzbudily zprávy o zoufalém pokusu liberijského lékaře Dr. Gobee Logana, který v malé nemocnici v Tugmansurgu podal patnácti pacientům zasaženým ebolou jediný protivirový lék, který měl – lamivudin (epivir), určený k udržovací léčbě HIV, a třináct pacientů se uzdravilo. Dokud však bude tento příběh zveřejněn pouze v televizních zprávách a v novinách bez řádné odborné publikace, je třeba brát jej trochu s rezervou.

Bez vakcín to (ne)půjde

Ať už dopadnou testy nově vyvíjených či staronových léků proti ebole sebelépe, není moc pravděpodobné, že by tyto preparáty dokázaly v podmínkách rovníkové Afriky zastavit rozjetou epidemii, zvláště pokud musí být podávány injekčně, vyžadují skladování za definovaných podmínek (což obvykle znamená v chladničce či mrazicím boxu) a mají omezenou dobu životnosti. Obojí – jak injekční aplikace, tak v neindustrializovaných tropech obtížně splnitelné nároky na skladování – bude jistě problémem u proteinů či RNA produkovaných biotechnologickou cestou.

Dlouhodobým řešením v této situaci může být nejspíš očkování – tedy vyvolání účinné imunitní reakce proti viru eboly u většiny populace, a to pokud možno s minimem rizika. Nad bezpříznakovými případy infekce virem Reston si nelze nevzpomenout na virus kravských neštovic (vakcinie), který také člověka nijak významně nepoškozuje (obvykle vyvolává lokální boláky a krátkodobou lehkou nevolnost), avšak chrání ho před těžkým, někdy i smrtelným onemocněním pravými neštovicemi – variolou –, které způsobuje blízce příbuzný virus. Nebylo by podobně možné virus Reston využít k očkování před pravou ebolou?

Jednoduchá odpověď na tuto otázku není. Na rozdíl od časů Edwarda Jennera, který si mohl na konci 18. století ještě dovolit zkoušet očkování vakcinií (tedy vakcinaci) proti neštovicím na osmiletém chlapci ze sousedství, a dokonce jej pak pro ověření účinnosti infikovat variolou, je dnes testování čehokoli, co má být podáváno lidem, komplikovaná záležitost regulovaná množstvím předpisů.

Povrchové struktury virových částic Restonu a „zlé“ eboly jsou si sice dost podobné a protilátky proti jednomu z virů reagují i s druhým, ale je pravděpodobné, že cesta k vakcíně povede spíše přes preparáty založené na osvědčených „neškodných“ virech (pokud možno ještě bezpečnějších než vakcinie). Ty mohou být metodami genového inženýrství obohaceny o gen (nebo část genu) z pravé eboly, a vytvářet tak fragmenty ebolových virů, které jsou sice pro hostitele neškodné, ale stačí k tvorbě protilátek účinných proti pozdější infekci kompletním virem eboly. Takové vakcíny mohou být jak účinnější, tak i snáze prosaditelné do klinických zkoušek než cokoli, co by bylo založeno na dost špatně charakterizovaném kmenu Reston (i kdyby byl zcela bezpečný, což ovšem s určitostí nevíme). Skutečně se zatím nejnadějnější pokusy o vývoj vakcíny proti ebole ubírají touto cestou (viz rámeček Vývoj vakcín proti ebole).

Otázkou ovšem je, zda se vůbec podaří vakcínu otestovat a zavést do praxe dřív, než současná epidemie opadne sama od sebe. Počet nových infekcí v napadených zemích v poslední době rychle klesá (i když na začátku února byl opět zaznamenán jistý vzestup v Guineji). Rádi bychom věřili, že pokles je důsledkem lepšího epidemiologického sledování a organizace zdravotní péče a přísných karanténních opatření; je ale možné, že k tomuto vývoji přispívá i virus sám. Už za předchozích epidemií se ukázalo, že infekce ebolou sice některé pacienty zabije nebo jim aspoň dost vážně ublíží, ale u jiných může proběhnout jen s lehkým onemocněním nebo i zcela bez příznaků, stejně jako třeba infekce kmenem Reston – avšak i takováto bezpříznaková infekce vyvolává imunitu. Otázkou zůstává, zda a do jaké míry postupné promoření populace bezpříznakovou infekcí může přispět k vyhasnutí epidemie.13)14)

Ať už je ale příčina jejího ústupu jakákoli, nezbývá než doufat, že spolu s epidemií nepomine zájem výzkumníků (a hlavně farmaceutických firem) o vývoj účinných vakcín – protože je-li v tomto nejistém světě něco jistého, pak to, že ebola dříve či později někde v Africe zase přeskočí ze svých zvířecích hostitelů na člověka a že současná epidemie není poslední.

Literatura

 

Citát

 

(NE)DOPORUČENÁ LITERATURA

Obraz eboly a boje s ní v evropském a americkém veřejném mínění spoluutvářejí, ať chceme či nechceme, tři knihy, které se ve své době těšily mimořádné popularitě a byly přeloženy do řady jazyků včetně češtiny:

Richard Preston: The Hot Zone (1994), česky Zákeřná ebola (1996). Kniha na pomezí populárně naučné literatury a beletrie, která podává víceméně, avšak nikoli zcela přesné dějiny první epidemie eboly, jež překročila hranice Afriky. Autor sám později přiznal, že místy dal přednost dramatickému efektu před vědeckou věrohodností. Odtud se traduje nepříliš realistická představa o typickém průběhu onemocnění, kdy zdánlivě zdravý pacient nastoupí například do letadla, během cesty se mu udělá nevolno a dřív, než letadlo přistane, vykašle a vyzvrací většinu obsahu svého krevního řečiště ve formě vysoce infekčního aerosolu.

Ken Alibek a Stephen Handelman: Biohazard (2000), česky v pozoruhodně špatném překladu Biohazard (2002) – viz Vesmír 81, 703, 2002/12. Hlavní autor, původním jménem Kanatjan Alibekov, bývalý sovětský expert na vývoj biologických zbraní (emigroval do USA), zde kromě řady jiných temně absurdních příhod ze svého mládí líčí také pokusy o vývoj zbraně založené na viru Marburg, příbuzném eboly, neplánovaně ukončené smrtí badatele, který se sám nedopatřením nakazil. Virus, který jej zabil, pravděpodobně dodnes leží někde v laboratorním mrazicím boxu v některé z postsovětských republik (což je, vzhledem k popularitě Alibekovy knihy možným zdrojem alespoň některých z kolujících spikleneckých teorií o původu současné epidemie).

Paul de Kruif: Men against death (1932), česky Bojovníci se smrtí (1934, v novém překladu 1960). Jedna z knih, které jsou (naštěstí) zdrojem romantických představ o tom, jak to v medicínském výzkumu chodí. Na rozdíl od doby, kdy Paul de Kruif psal své dramatické reportáže, už sice badatelé většinou neriskují život (současná epidemie eboly je v tomto spíše výjimkou) a dělat pokusy na sobě či dokonce na pacientech, je také mnohem složitější než před 80 lety, ale heroické příběhy dávných dob jsou (kdyby nic jiného) doufejme dodnes dobrou motivací pro leckoho, kdo se rozhoduje, jaký obor bude jednou studovat.

LÉKY ZALOŽENÉ NA MODERNÍCH BIOTECHNOLOGIÍCH

Ve fázi klinických testů se nyní nacházejí minimálně dva preparáty určené ke specifické léčbě eboly, vyráběné s využitím biotechnologických postupů:

ZmApp, vyvíjený firmou MappBio s podporou kanadské vlády, je směs tří monoklonálních protilátek specificky interferujících s množením viru eboly. Preparát tedy funguje na principu pasivní imunizace, ovšem mnohem snáze kontrolovatelné než v případě použití sér rekonvalescentů, a při jeho přípravě bylo využito několik velmi zajímavých technických triků:

Geny pro protilátky byly sice získány z myších hybridomů („nesmrtelných“ buněčných linií vzniklých spojením B-lymfocytů produkujících příslušnou protilátku a buněk nádorových), a jedná se tedy původně o myší imunoglobuliny proti ebole, ale byly uměle upraveny tak, aby se maximálně podobaly lidským. Tato tzv. humanizace monoklonálních protilátek je běžný postup, používaný však dosud pouze k přípravě léků proti některým nádorovým onemocněním, nikoli proti infekčním chorobám.

K vlastní produkci ZmApp se pak místo obvyklých savčích tkáňových kultur, které s sebou kromě obtížného a nákladného pěstování nesou riziko zavlečení nežádoucích virů, používají speciální linie transgenního tabáku Nicotiana benthamiana. Ty byly uměle zbaveny schopnosti opatřovat vylučované proteiny polysacharidovými řetězci charakteristickými pro rostliny. Jde tedy vlastně o „humanizovaný tabák“.

Místo zdlouhavé přípravy stabilních transgenních rostlin jsou k vnášení genů pro protilátky do humanizovaného tabáku používány upravené verze rostlinných virů, které dovedou rychle infikovat většinu listoví produkční rostliny a vyprodukovat v nevelkém skleníku během několika dnů až gramová množství protilátek.

TKM-Ebola firmy Tekmira je založena na molekulách RNA schopných navázat se specificky na virový genom a zabránit tak množení viru. Tato RNA je zabalena do lipidových nanočástic, které umožňují její vstup do buněk. Preparát byl již v době vypuknutí epidemie (leden 2014) ve fázi I klinických testů, ty však byly pozastaveny pro nedostatečnou dokumentaci ze strany Tekmiry a znovu se mohly rozběhnout až po několika měsících. Další zdržení vzniklo v důsledku toho, že sekvence RNA byla stanovena na základě izolátu viru z minulé epidemie a pro současnou verzi eboly ji bylo nutno upravit. Výsledky probíhajících testů zatím zveřejněny nebyly, jediný medializovaný pacient se uzdravil.

VÝVOJ VAKCÍN PROTI EBOLE

Dvě nadějné vakcíny proti ebole již postoupily do fáze klinických zkoušek pod záštitou Světové zdravotnické organizace, a několik dalších je v laboratorní fázi vývoje.

Vakcína založená na geneticky upraveném adenoviru (ChAd3-ZEBOV), vyvíjená ve spolupráci firmy GlaxoSmithKline a amerického Národního ústavu pro alergie a infekční choroby (NIAID), je zatím nejdále, totiž ve fázi plošného testování na desítkách tisíc dobrovolníků v L ibérii. Společně s ní je testována i vakcína odvozená od viru vesikulární stomatitidy (rVSV-ZEBOV) firem NewLink Genetics a Merck ve spolupráci s kanadským ministerstvem zdravotnictví. Obě tyto vakcíny jsou založeny na neškodných virech (málo virulentních verzích „rýmového“ adenoviru či viru vesikulární stomatitidy, který je u lidí bezpříznakový a u dobytka způsobuje záněty sliznic) upravených tak, aby produkovaly povrchové proteiny viru Ebola Zaire. Antigeny jsou vybrány tak, aby vyvolané protilátky zasahovaly i proti jiným variantám eboly (včetně kmene ze současné guinejské epidemie).

Vakcína založená na kombinaci dvou upravených virů, vyvíjená firmou Johnson & Johnson ve spolupráci s Bavarian Nordic, je již v počáteční fázi klinických testů.

Vakcína odvozená z chřipkového viru je ve fázi laboratorních testů v R usku a na rekombinantní proteinové vakcíně odvozené přímo z „guinejské“ verze eboly ze současné epidemie pracuje firma Novavax.

JAK SE DNES TESTUJÍ LÉKY A VAKCÍNY

Právní předpisy upravující testování léků se s postupem doby plíživě, ale vytrvale zpřísňují. Ve Spojených státech (které v oblasti biomedicínského výzkumu udávají tón zbytku světa) řídí schvalování léků agentura FDA (Food and Drug Administration); na jejím postupu lze současné právní a formální požadavky dobře demonstrovat.

Před zavedením nového léku do praxe podle pravidel FDA musí proběhnout standardizovaný soubor několika fází klinických zkoušek. Samozřejmým předpokladem je, že nadějný preparát už úspěšně prošel preklinickou fází výzkumu a testování. Preklinické experimenty mohou být prováděny in vitro, na tkáňových kulturách či zvířatech, nejsou ale přípustné pokusy na lidech (ani kdyby pokusnou osobou byl sám výzkumník). Na základě preklinických pokusů může zájemce (zpravidla farmaceutická firma) podat poměrně složitou žádost FDA o povolení klinických zkoušek v režimu „nového léku ve fázi výzkumu“ (investigational new drug, IND); součástí žádosti je detailní plán klinických zkoušek jak co do provedení, tak co do dokumentace. Vlastní klinické zkoušky pak probíhají ve třech fázích.

Účelem fáze I je testování bezpečnosti (t.j. zjišťování možných vedlejších účinků), sledování farmakokinetiky (osudů účinné látky v těle) a stanovení dávkování léku (cílem je dávka prostá vedlejších účinků, která však už může vyvolat účinky žádoucí). Pokusy mohou být prováděny pouze na zdravých dospělých dobrovolnících v počtu 20-80 (a to i v případě, že cílovou skupinou jsou třeba děti).

Cílem fáze II, k níž lze přistoupit až v případě, že fáze I neodhalí významné vedlejší účinky, jezjištění účinnosti nového léku; současně jsou pečlivě sledovány vedlejší účinky a probíhá optimalizace léčebných postupů. Lék je podáván několika desítkám až stovkám pacientů, kontrolou jsou pacienti léčení dosud používaným postupem, popřípadě pacienti dostávají místo zkoumaného léku placebo. Měřítkem účinnosti přitom nemusí být jen uzdravení či významné zlepšení klinického stavu; může jít zpočátku třeba i „jen“ o vylepšení nějakých laboratorně zjišťovaných biochemických parametrů u pacienta, který tak jako tak umírá.

V případě úspěšného zakončení této fáze nastupuje fáze III, v níž se FDA přímo účastní plánování a provádění klinických zkoušek. Zatímco předchozí dvě fáze mohly pod dohledem zájemce o schválení probíhat třeba i výhradně na jeho pracovišti, ve třetí fázi probíhají testy, zaměřené na klinicky relevantní parametry účinnosti, ve více centrech na velkém počtu pacientů, až několika tisících. Až po úspěšném ukončení všech tří fází testů může zájemce podat FDA žádost o souhlas se zavedením nového léku do praxe (tzv. New Drug Application – NDA). I po zavedení do praxe je nezbytné průběžně monitorovat a hlásit případné vedlejší účinky, které mohou být v extrémních případech i důvodem k dodatečnému odnětí souhlasu s používáním léku.

V případě vakcín je postup testování v zásadě obdobný – ovšem s tím, že testování účinnosti je z principu složitější než u léků. Jako měřítko účinnosti se ve fázi I a II používá schopnost vyvolávat tvorbu protilátek, měřitelná laboratorně; na místo pacientů pak do testů vstupují zdravé osoby z rizikových skupin populace, a účinnost je ve fázi III stanovována dlouhodobým epidemiologickým sledováním očkovaných a kontrolních skupin.

V jiných zemích mohou být pochopitelně předpisy odlišné. Tak například v Evropě si pravidla určuje v rámci stanoveném legislativou EU každý stát sám, na úrovni EU schvaluje European Medicines Agency (EMA) především uznávání výsledků testování mezi jednotlivými zeměmi. Také léky, které už prošly schválením americkou FDA, mají v důsledku vzájemných dohod mezi EMA a FDA usnadněnou cestu ke schválení v Evropě, a naopak.

Soubory

článek ve formátu pdf: V201505_282-287.pdf (875 kB)

Diskuse

Žádné příspěvky